Bø (Telemark) sk.l.				
     Klas Eika				
     Breskhaugbakken 23				
     3800 BØ I TELEMARK				

Inge Hvitås (5)	244  343  			
     Nr 4 Grunnlag	99	Kr 104	Kr 104    	
				
1 deltagere		Totalt	Kr 104,-